Uno de los problemas más difíciles de manejar en odontología son las infecciones de origen odontogénico, que pueden ser de bajo grado y bien localizadas, las que requieren un tratamiento mínimo, hasta severas, las cuales ponen en peligro la vida del paciente.
La gran mayoría de infecciones odontogénicas son de fácil manejo por medio de procedimientos quirúrgicos mínimos y terapias médicas de soporte que incluyen antibioterapia, pero se debe tener siempre en cuenta que pueden tornarse severas en muy corto tiempo.
Las infecciones odontogénicas tienen dos orígenes principales: periapical, como resultado de una necrosis pulpar y subsecuente invasión bacteriana del tejido periapical; y periodontal, como resultado de una bolsa periodontal profunda que permite la inoculación de bacterias en los tejidos blandos subyacentes. Pero pueden existir etiologías postoperatorias, tumores o quistes sobreinfectados.
La infección odontogénica más común es el absceso vestibular. Ocasionalmente, los pacientes no buscan tratamiento y el proceso se interrumpe espontáneamente. La infección vuelve a generarse si el sitio del drenaje espontáneo se cierra. Algunas veces los abscesos establecen un tracto fistuloso que drena la cavidad oral.
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Mientras el tracto fistuloso continúe drenando, el paciente no experimenta dolor, lo cual se conoce como absceso dentoalveolar crónico. La administración de antibióticos normalmente ocasiona el cese del drenaje, pero cuando se suspenden, el drenaje continúa.
El tratamiento definitivo de un tracto fistuloso sucesivo crónico requiere tratar el problema original: la pulpa necrótica tratada mediante terapia endodóntica o por extracción del diente.
Principios de la terapia
A continuación se explican los principios básicos para el manejo de pacientes con infecciones odontogénicas.
1. Determinar la severidad de la infección
La mayoría de las infecciones odontogénicas son leves y sólo requieren una terapia menor. Cuando el paciente acude para tratamiento, la meta inicial es saber cuán severa es la infección.
Esta determinación se basa en una historia clínica completa sobre la evolución del proceso infeccioso y un examen físico. Una historia clínica completa es de vital importancia para determinar la causa de la infección, seguido de la determinación de la duración de la misma. Durante el examen físico se deben tomar los signos vitales del paciente, lo que incluye temperatura, presión arterial, pulso y frecuencia respiratoria.
Los pacientes que tienen un compromiso importante por una infección ya generalizada presentan apariencia de fatiga y malestar denominada apariencia tóxica.
Durante del examen físico, lo primero es la observación seguido de la palpación, y siempre en orden para no olvidar ninguna estructura anatómica. Debe comenzar siendo extraoral seguido de un examen intraoral exaustivo, teniendo especial cuidado en la zona afectada. Después se debe hacer un examen radiográfico complementario.
Los resultados del examen físico y radiográfico deben determinar si la infección es una celulitis o un absceso. Una celulitis es una inflamación aguda (supurativa) de origen infeccioso que se disemina en el espacio extracelular. Puede ser suave o dura a la palpación y el pus se disemina sin acumularse y se puede extender rápidamente en procesos infecciosos serios.
Un absceso es una inflamación aguda (supurativa) de origen infeccioso que se acumula en un sitio donde se destruyó la matriz extracelular y demás componentes del tejido conectivo (con más tiempo de evolución y donde se ha acumulado pus). Es fluctuante a la palpación, ya que el tejido esteá lleno de pus.
2. Evaluar los mecanismos de defensa del huésped
Muchos estados de enfermedad y diferentes tipos de medicamentos pueden comprometer la capacidad del paciente para defenderse de las infecciones. Los pacientes comprometidos son más propensos a tener infecciones, que frecuentemente se vuelven severas en menor tiempo.
El organismo se defiende contra las infecciones bacterianas por medio de tres métodos principales: defensas locales, defensas humorales y defensas celulares. Los mecanismos de defensa locales tienen dos componentes, que son las barreras anatómicas (piel, mucosas intactas y esmalte dental) y la flora indígena.
Las defensas humorales son las no celulares, están contenidas en el plasma y otras secreciones corporales. Los dos componentes principales son las inmunoglobulinas y el sistema complemento. Las inmunoglobulinas son los anticuerpos que atacan las bacterias invasoras. El complemento es un complejo grupo de proteínas séricas producidas en el hígado que deben ser activadas.
La porción celular de los mecanismos de defensa del huésped está principalmente compuesto por fagocitos y linfocitos. Los fagocitos más importantes en la fase temprana de la infección son los leucocitos polimorfos nucleares. El segundo componente de las defensas celulares es la población de linfocitos. Los linfocitos B y los linfocitos T.
Se debe tener en cuenta que algunas condiciones médicas comprometen las defensas del huesped y se deben detectar en la historia clínica, ya que pueden producir una baja de las defensas. Condiciones como alcoholismo, desnutrición, diabetes mellitus, leucemias, linfomas, inmunosupresión o SIDA entre otros, requieren mayor atención.
3. Tratamiento general o especializado
La mayoría de las infecciones odontogénicas pueden ser manejadas por el odontólogo y se resuelven de forma rápida. Cuando se tratan con procedimientos quirúrgicos menores y antibióticos comunes, casi siempre responden.
Sin embargo, algunas son potencialmente peligrosas para la vida del paciente y requieren de tratamientos médicos y quirúrgicos agresivos. En estas situaciones es esencial el reconocimiento precoz de la severidad potencial, y estos pacientes deben ser remitidos a un especialista, como un cirujano oral y maxilofacial.
4. Tratamiento quirúrgico
El principio primario del manejo de estas infecciones odontogénicas es el drenaje quirúrgico y remoción de la causa de la infección. El tratamiento quirúrgico puede variar, desde un desbridamiento de la pulpa necrótica hasta incisiones amplias de los tejidos blandos. La meta quirúrgica principal en una infección es drenar el pus acumulado y los desechos necróticos. La secundaria es remover la causa de la infección.
5. Apoyar médicamente al paciente
Los pacientes con infecciones odontogénicas pueden tener los mecanismos de defensa deprimidos debido al dolor e hinchazón asociados con la infección. Debido a ello, los pacientes frecuentemente no ingieren suficientes fluidos y alimentos.
Es de vital importancia hidratar y administrar alimentos al paciente puesto que la defensa del organismo y su recuperación requiere un gran gasto energético.
Inmediatamente después del drenaje, los pacientes deben ser motivados a ingerir grandes cantidades de agua o jugo y suplementos nutricionales altamente calóricos. Se debe administrar analgésicos fuertes para el control total del dolor. Se puede aplicar paños con agua tibia para aumentar el calor local y facilitar el drenaje.
6. Elegir y prescribir el antibiótico adecuado
La elección del antibiótico adecuado debe hacerse cuidadosamente. Cuando se han considerado todos los factores, el clínico puede decidir si es necesario o no su uso; en otras situaciones, puede ser necesario usar antibióticos de amplio espectro o la combinación de varias terapias antibióticas.
Los antibióticos deben ser usados cuando hay clara evidencia de que la invasión bacteriana en los tejidos subyacentes es mayor que lo que las defensas del huésped puede sobrellevar. El uso de terapia antibiotica empírica rutinariamente ha dado buenos resultados, pues las infecciones odontegénicas son causadas por un grupo de microorganismos muy predecibles.
Entre los antibióticos de administración oral que son efectivos contra las infecciones odontogénicas están las penicilinas y las cefalosporinas (betalactámicos), también la clindamicina y el metronidazol combinado con penicilinas cuando existen anaerobios.
Es razonable la manipulación terapéutica empírica, lo cual significa asumir que sé está administrando el medicamento adecuado. El fármaco de elección es la penicilina, y para pacientes alérgicos a ésta y para aquellos con riesgo de resistencia bacteriana, la clindamicina.
Es importante realizar un gram y un cultivo y antibiograma del pus de la infección, los cuales son de mayor utilidad cuando es agresiva y de rápida progresión o no responde al tratamiento.
7. Administración correcta del antibiótico
Una vez elegido el antibiótico, se debe administrar en la dosis y en el intervalo correctos. La dosis correcta generalmente es recomendada por el fabricante. Es adecuado proveer niveles plasmáticos lo suficientemente altos para eliminar la bacteria sensible al antibiótico, pero no tan alta como para que cause toxicidad. El intervalo es comúnmente recomendado por el fabricante y se determina por la vida media del fármaco.
8. Evaluar frecuentemente al paciente
Una vez tratado quirúrgicamente y con terapia antibiótica, el paciente debe tener un seguimiento cuidadoso para observar su respuesta y posibles complicaciones. En la mayoría de los casos, debe volver a la consulta al día siguiente o en 2 a 3 días. Si la terapia es exitosa, se produce una dramática disminución de la hinchazón y el dolor.
El paciente debe ser evaluado si el tratamiento no ha sido efectivo. La causa más común de fracaso es un tratamiento quirúrgico inadecuado, seguido por n compromiso en los sistemas de defensa del huésped, presencia de un cuerpo extraño o la inadecuada elección o dosificación del antibiótico.
Existen casos en los que el compromiso del paciente es tal que requiere ser hospitalizado y es necesario un tratamiento más agresivo con medicamentos intravenosos.
Fuente: dental-tribune.com
Autor: Gustavo Ortiz Orrego
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